Переводчик — Агишева Светлана
Caroline Gamon (Источник New York Times)
Однажды мне выпала незавидная доля – сообщить 22-летнему уроженцу Ямайки, что у него сердечная недостаточность и, возможно, ему потребуется трансплантация сердца. Отец молодого человека предупредил меня, что диагноз повергнет пациента в отчаяние.
«Вы меня очень обяжете, если зайдете к нему и скажете, что он поправится. Пожалуйста, скажите ему, что если он будет соблюдать ваши рекомендации, с ним все будет хорошо», – умолял меня его отец.
Несмотря на то что медики обязаны сообщать пациентам абсолютно всю информацию о диагнозе, было очевидно, что юноша не готов услышать правду. Когда я зашел в палату, он лежал на животе, плакал и отказывался даже смотреть на меня. Мне пришлось сказать ему именно то, что просил его отец. Лишь через несколько дней, подобрав правильные слова, я смог озвучить реальный диагноз. Иногда врачам приходится говорить полуправду.
Этическая подоплека такого сокрытия фактов от пациентов понятна – прежде всего врач обязан следовать принципу «не навреди». Именно этот принцип лежит в основе патернализма. Этимология слова «патернализм» восходит к образу отца в семье («paternal» – отеческий).
Для родителей нет ничего важнее, чем благополучие их ребенка. Они всегда учитывают интересы своего чада, иногда даже идя в разрез с желаниями самого ребенка. Нередко бывает так, что дети воспринимают решения родителей в штыки.
Одно время подобное «отеческое» отношение к пациентам получило широкое распространение в медицине. В середине XIX века моральный кодекс Американской Ассоциации Медицины гласил: «святой долг» врача заключается в том, чтобы исключить любые факты, которые могут расстроить или подорвать душевное здоровье пациента. Но времена изменились. Сейчас основным этическим принципом медицины стала независимость пациента. Сегодня больные обладают всей информацией о состоянии своего здоровья. У них есть право самостоятельно принимать решения, касающиеся методов лечения, поэтому врачи обязаны предоставлять им все необходимые данные. Медики больше не лечат пациентов, а помогают им преодолеть недуг.
Хотя это хорошая тенденция, нельзя отрицать, что патернализм используется в медицине и в наши дни. Даже принимая во внимание тот факт, что решение врача проигнорировать желание пациента и/или скрыть от него всю правду о состоянии здоровья не совсем честный способ лечения.
Когда в 1998 году я начинал медицинскую практику, я был полностью уверен, что принцип «независимости пациента» единственно верен, это «высшее благо», этический императив. В институте нам рассказывали о наиболее известных в истории медицины нарушениях этого принципа, которые повлекли за собой ужасные последствия. Речь идет, например, об эксперименте в городе Таскиги – медицинском исследовании, которое проводила Служба общественного здравоохранения США в период с 1932 по 1972 гг. В рамках этого исследования афроамериканцам, у которых был диагностирован сифилис, не оказывалось необходимое лечение, заключавшееся в приеме пенициллина. Цель эксперимента заключалась в изучении природы возможных осложнений.
Нас также учили, что использование принципа патернализма даже в благих целях может оказаться губительным для пациента. Ведь отношения «доктор – пациент» строятся на взаимном доверии, и любое проявление «отеческого» отношения врача может не только нарушить эту модель отношений, но и ослабить веру пациента в профессионализм доктора. Исследования показывают, что пациенты, от которых скрывали действительное положение вещей, даже если это делалось с целью облегчить их моральное состояние, впоследствии испытывали тяжелую депрессию, вплоть до мыслей о суициде. Кто такие мы, врачи, чтобы решать, какую правду человек может вынести, а какую нет?
Конечно, впоследствии пациенты могут пожалеть о своем неверном решении. Но многие спорят, что подобное разочарование уравновешивается результатами победы над собственной слабостью. Преодоление боли или жалости к себе являются ступенькой к самосовершенствованию. Одной из сторонников подобной этической точки зрения является Кэтти Уотсон. В прошлом выпуске журнала Американской Ассоциации Медицины профессор Уотсон пишет: «Попытка лишить взрослого адекватного человека возможности самостоятельно принимать решения, касающиеся его здоровья, может привести к ужасным последствиям».
Но годы моей врачебной практики показывают, что принцип независимости пациента – это палка о двух концах. Этот принцип может вступать в конфликт с другими моральными ценностями. Например, с обязанностью врача сделать все возможное для выздоровления пациента. Безусловно, правом пациента принимать решения следует пренебречь, если последствия могут оказаться для пациента разрушительными. Если неправильное решение пациента может стоить ему жизни, разве вы как врач не обязаны уберечь его? Год за годом я продолжаю искать ответ на этот вопрос. К сожалению, в медицине нет единственно верного решения с моральной точки зрения. Каждый случай индивидуален.
Даже если врач уверен, что использование «отеческого» подхода в лечении оправдано, он не должен злоупотреблять данной практикой.
У патернализма есть две разновидности. Так называемый «мягкий» патернализм заключается в долгих разговорах, цель которых в том, чтобы убедить пациента принять точку зрения врача. «Жесткий» же патернализм очень похож на обычное поведение родителей по отношению к ребенку – «я лучше знаю, как тебе поступить». Ведь обязанность родителей как раз и заключается в том, чтобы защитить детей от принятия неверных решений, которые могут им навредить.
Однако «жесткий» патернализм также может применяться в медицине. Мне вспоминается пациент, которого я лечил несколько лет назад. Мужчина, в возрасте около 50-ти. Он перенес коронарное стентирование. Чтобы избежать закупорки стента, ему были назначены препараты для разжижения крови. Через несколько дней открылось легочное кровотечение. Необходимо было произвести интубирование, иначе пациент бы умер. Однако мне сообщили, что пациент категорически против того, чтобы его подвергали данной операции.
Легочное кровотечение – это прогнозируемое осложнение после стентирования, я несколько раз встречал подобную ситуацию в своей практике. Я был абсолютно уверен, что через несколько дней вентиляции легких кровотечение прекратится и можно будет извлечь трубку.
Выбора не было. Пациент бы захлебнулся собственной кровью. Я не знал, как и о чем говорили с больным мои коллеги, когда он категорично высказал свою точку зрения относительно интубирования, и у меня не было возможности спросить его лично, поскольку он находился практически без сознания из-за недостатка кислорода.
С тяжелым сердцем я все же провел операцию. Пациент плохо ее перенес. В течение нескольких дней кровотечение продолжалось, и требовались частые переливания крови. Однако впоследствии оно прекратилось. У пациента долго держалась высокая температура. Через несколько дней его самочувствие улучшилось. Неделей позже трубку извлекли.
Когда я зашел к нему, он меня не узнал. «Когда вы были в тяжелом состоянии, именно я принял решение провести интубирование», – сказал я. Мужчина кивнул, глядя на меня с любопытством.
«Я знаю, что вы были против введения трубки, – продолжал я. – Но если бы мы этого не сделали, вы бы умерли».
Он снова кивнул. «Мне пришлось пройти через многое», – наконец произнес он хриплым голосом – последствие от двух недельной интубации трахеи.
«Знаю», – ответил я.
«Спасибо вам», – сказал он.
Сандип Джохар, 22 февраля 2014 года.